資料請求 お申込みフォーム

下記フォームより必要事項をご入力の上、送信くださいますよう、よろしくお願い申し上げます。
確認後、早急に資料をご住所にお送りさせていただきます。

入力内容に間違いか記入漏れがあります。
大変お手数ですが、修正の上再度送信ボタンをクリックしてください。

お申込者さま情報

あなたのお立場必須

あなたのお立場を選択して下さい

氏名必須

田中太郎

氏名(漢字)を入力して下さい

ふりがな必須

たなかたろう

氏名(ふりがな)を入力して下さい

住所必須
郵便番号

111 2222

郵便番号を入力して下さい

郵便番号の入力が誤っています

都道府県

住所(都道府県)を選択して下さい

市区町村

文京区本郷

住所(市区町村)を入力して下さい

番地・マンション名

3-18-16 片岩ビル1階

住所(番地・マンション名)を入力して下さい

電話番号必須

03 ­6801 ­5498(ハイフン不要)

電話番号を入力して下さい

電話番号の入力が誤っています

メールアドレス必須

rehasentarou@example.ne.jp

ご確認
sample@ocn.ne.jp

メールアドレスの間違いがないか、ご確認ください。

※携帯電話(フィーチャーフォン)のを使用されている方で、ドメイン指定受信可否設定を行っている場合は、受信設定ドメインに「@noureha.com」のドメインからの受信の許可設定の追加をお願い致します。
 設定解除をされていない場合、お電話でのご連絡となります。

メールアドレスを入力して下さい

メールアドレスの入力が誤っています

DM、メールなどによる
新店舗情報などの
お知らせ任意
ご興味のある
リハビリメニュー任意
その他任意
お客さま情報入力シートを開く

お客さまの詳細な状態について、事前にお伝えいただくことをご希望される方は入力してください。

疾患名任意
年齢任意
現在の状態任意




発症から現在までの
期間任意
具体的症状任意

※複数選択可

運動機能障害

麻痺の主な部位

摂食・嚥下障害、
構音障害
高次機能障害
最初に当センターを
知ったきっかけ任意
今後あったら利用してみたい
と思うサービス任意

ご入力いただいた情報は適切な管理のもと、下記の目的で使用させていただきます。
・お問い合わせに関する連絡
・お客さまにとって有用だと思われる情報の案内

上記に同意の上、お問い合わせする

脳梗塞リハビリセンターのフォームはSSL 暗号化通信に対応しています。
お客さまの個人情報は暗号化して送信され、第三者に見られることはありません